Ime i prezime
Adresa
Telefon ________________ Fax ________________ e-mail ________________
Posebni status sudionika (priložiti presliku dokumenta za dokazivanje statusa): O mlađi od 25 godina O nezaposlenik O umirovljenik | Prisustvovat ću Kongresu kao: O autor izlagatelj priopćenja O suautor O bez priopćenja O osoba u pratnji | Namjeravam rezervirati sobu: O u hotelu "Adriatic" O drugdje |
Naslov priopćenja:
Autor(i) priopćenja:(podcrtati izlagatelja)
Datum _____________________ Potpis ___________________________________________
M. Kalafatić
Tajništvo Kongresa
Rooseveltov trg 6
10000 Zagreb